[제약 상식]사용량-약가연동협상(PVA)이란?

보험상한가를 정해서 국가의 보험 재정과 연관되어 매출을 일으키는 제약업계에서는 사용량-약가연동협상이라는 제도를 종종 들을 수 있습니다. 2007년에 제도가 도입이 됐고, 2014년 세부지침이 변경된 이후 올해 4월에 또 한번 개선이 되었습니다. 이 사용량-약가연동협상 제도에 대해 간단하게 알아보겠습니다.

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1. 사용량-약가연동협상(Price-Volume Agreement, PVA)이란?

사용량이 급증한 의약품의 가격을 제약회사-건강보험공단의 협상을 통해 최대 10% 인하하는 제도입니다. 건강보험공단에서는 재정 절감을 목적으로 제정하였으며, 오리지널과 제네릭 모두 적용이 됩니다.

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2. 사용량-약가연동협상(PVA)제도 유형

1) 유형 가

건강보험공단과 협상된 예상청구금액이 30% 이상 증가한 경우

여기서 예상청구금액이란 제약회사와 건강보험공단이 약가 협상 시 합의해야 하는 산출 지표로서 시장 규모, 시장 성장률, 시장 점유율 등을 가이드라인에 맞춰 추정하여 결정하는 금액입니다.

<예상청구금액 절차도. 출처: 건강보험공단 예상청구금액 설정 가이드라인>

2) 유형 나

유형 가 협상에 의해 상한금액이 조정된 제품이 전년도 청구금액보다 ① 60% 이상 증가 또는 ② 10%이상 증가하고, 50억원 이상 증가한 경우

3) 유형 다

유형 가, 나에 해당하지 않고 동일제품군의 전년도 청구금액보다 ① 60% 이상 증가 또는 ② 10%이상 증가하고, 50억원 이상 증가한 경우

4) 제외 대상

동일제품군의 연간 청구액 합계가 20억 미만인 동일제품군, 상한금액이 주성분코드 산술평균가 90% 미만인 품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등

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건강보험공단에서는 결국 사용량이 많아지면 건보재정이 많이 나가는 것이고 이를 줄이기 위해 이 제도를 만든 것인데 제약회사에서는 제외 조항을 이용하여 사용량-약가연동협상 대상으로 선정될 것 같은 품목을 일부러 자진 약가인하를 하여 PVA를 회피하는 현상이 비일비재하게 발생했었습니다. 특히 연 청구금액 800억원 이상의 약제도 이렇게 제도를 피해가나는 현상이 발생하여 건보재정 절감이라는 제도의 순기능이 제대로 효과를 보지 못하고 있어 22년 4월 지침을 개정하게 되었습니다.

개정 주 내용은 산술평균가 제외 기준을 100%미만 -> 90%미만으로 줄이고, 동일제품군의 연간 청구액 합계15억 -> 20억 미만으로 늘린 것이 핵심입니다. 전자는 산술평균가보다 10% 이상 자진해서 약가인하를 하거나, 그렇지 못하다면 협상 테이블에 나와 협상을 진행하라는 의미로 더 이상 산술평균가 100%미만을 맞추려고 1, 2원 자진약가인하를 하는 꼼수를 부리지 못하게 개정을 한 것이고, 후자는 대신 볼륨이 작은 제품군에 대해서는 숨통을 더 트이게 해주겠다는 입장입니다.

건강보험공단 쪽에서는 보험재정 절감이라는 측면에서 만족할만한 개정이겠지만 제약업계에서는 불만을 많이 표하고 있습니다. 제외 대상이 줄어 보다 많은 품목이 협상대상에 오르게 되는 것인데 열심히 신약 개발을 하고 회사의 영업활동을 통한 매출 상승인데 보험상한가를 다시 낮춰버리면 제약업계의 성장 동력을 잃게 하는 일이라며 안타까움을 표하고 있습니다.